Хиперадренокортицизъм

(синдром на Cushing, ХАК)

 

 

Хиперадренокортицизмът е едно от най-честите хормонални заболявания при кучетата и по –рядко при котките. Основния момент при заболяването е прекомерната секреция на хормони от кората на надбъбречните (адреналните) жлези

 

 

 

Какъв е механизмът на заболяването и какви форми има то?

 

Клиничните признаци при хиперадренокортицизъм се дължат на продължителното излагане на организма на високи дози от хормона кортизол. Кортизолът се складира в адреналните жлези и се освобождава при стрес, като помага на тялото да се подготви за екстремна ситуация. Хормонът подготвя метаболизма за физическо натоварване, като мобилизира мастните и въглехидратните резерви и задържа натрий и вода в организма. Обмяната на веществата преминава на режим “разграждане”, така че складираните запаси да могат да се използват бързо. Ако тялото е изложено на действието на хормона непрекъснато, вместо за кратки периоди на стрес, този режим неминуемо води до комплексно разстройство.

 

 Има няколко метаболитни механизма, които водят до синдром на Сushing, и тъй като те се третират по различен начин, е важно да се определи кой е налице при конкретния пациент.

 

Ø Хипофизно зависим ХАК

 

Хипофизата е централната ендокринна жлеза, която се намира в основата на мозъка. В здравия организъм тя “установява” кога нивото на кортизола е ниско и в отговор секретира стимулираща субстанция, наречена адренокортикотропен хормон(АКТХ), която кара надбъбречните жлези да отделят повече кортизол. Когато нивата на хормона в кръвта се нормализират, секрецията на АКТХ спира.

 

 

Тази форма на синдрома се наблюдава при около 85% от заболелите. При нея в хипофизата има малък по размер тумор(микроаденом), обикновено доброкачествен. Този тумор обаче произвежда твърде големи количества АКТХ, което води до свръх стимулация и увеличаване на двете адренални жлези и свръхпродукция на кортизол.

В редки случаи тези доброкачествени хипофизни тумори са толкова големи, че притискат мозъка и тогава се наблюдават неврологични признаци(макроаденомен синдром).  Подобни случаи са  трудни за третиране.

 

 

Ø Адренално зависим ХАК

 

При около 15% от пациентите, причината за излишъка на кортизол е тумор на самата адренална жлеза, който секретира хормона. Туморът често е достатъчно голям, за да се види ехографски и може да бъде злокачествен.

 

Ø Ятрогенен (предизвикан от лекарства) ХАК

 

Продължителното използване във високи дози на лекарства, съдържащи деривати на кортизола (преднизолон, дексаметазон, и др), също може да доведе до заболяване. Тези лекарства се използват често при алергии или хронични ставни заболявания. Със спирането на медикаментите състоянието отшумява.

 

 

Има ли породи предразположени към ХАК?

 

Предразположени са породите дакел, бигъл, пудел, но на практика всяко куче може заболее. Кучетата, засегнати от тази болест, най-често са на възраст над 8 години.

 

 

 

 

 

Какви са клиничните признаци на ХАК?

 

 

Клиничните признаци на заболяването могат да бъдат доста разнообразни, поради засягането на различни органи и системи.

 

Ø увеличен апетит (полифагия)

чест признак, тъй като глюкокортикоидите имат директен стимулиращ ефект върху апетита.

 

Ø повишена жажда (полидипсия) и отделяне на големи количества урина (полиурия), незадържане на урина (инконтиненция).

 

Тези признаци често са първите, които стопаните забелязват. За информация, нормално за кучето е да изпива 50-70мл./кг/24 часа. С тази клиника могат да протичат и редица други заболявания, най-честите от които диабет,  хронична бъбречна недостатъчност, различни чернодробни проблеми.

 

Ø увеличаване и увисване на корема поради отпускане на коремната мускулатура, натрупване на мазнини в коремната кухина и хепатомегалия (увеличаване размера на черния дроб) поради натрупването на гликоген.

 

 

Ø мускулна слабост и мускулна атрофия – дължат се на повишено разграждане на протеини, от които основно са съставени мускулите. Може да се наблюдава и спонтанно скъсване на предна кръстосана коленна връзка.

 

Ø кожни проблеми – симетрично опадане на козината отстрани на тялото (алопеция), тънка кожа, хиперпигментация, кожни инфекции

 

 

Ø уринарни проблеми- пикочни камъни и инфекции

 

Ø репродуктивни проблеми – липса на разгонване (анеструс). Често стопаните го отдават на напредналата възраст на животното

клиторална хипертрофия при женските животни и тестикуларна атрофия при мъжките.

 

Ø усилено и учестено дишане

дължи се на отслабване на респираторните мускули, притискане на диафрагмата от увеличения корем. Други причини са белодробната хипертензия и минерализацията на белодробни структури.

-остър задух (диспнея), дихателна недостатъчност – в по-напредналите стадии на заболяването, най-често се дължи на белодробен тромбоемболизъм вследствие на повишена съсирваемост и сгъстяване на кръвта, както и на повишено кръвно налягане.

 

Ø неврологични симптоми

Хипофизните макроаденоми(тумори с диаметър над 1см.) е вероятно да предизвикат симптоми като въртене в кръг, промени в поведението, гърчове, нарушена терморегулация.

 

 

Как се поставя диагнозата хиперадренокртицизъм?

 

За да се постави диагноза на това комплексно заболяване, са необходими както рутинни изследвания (кръвна картина и биохимичен профил, рентгенови снимки, коремна ехография), така и специфични хормонални тестове.

 

-промени в кръвната картина : най-характерните промени са повишен хематокрит, неутрофилия, лимфопения, еозинопения. Кръвната картина може и да е нормална.

 

-промени в биохимичния профил:

повишаване на ензима алкална фосфатаза, понякога и на други чернодробни ензими, често повишен холестерол, хипергликемия. Около 10-15% от кучетата могат едновременно да страдат и от захарен диабет.

 

-промени в урината : най-често ниско специфично тегло, протеинурия, бактериурия поради намаления имунитет вследствие на продължително излагане на стероиди. Сравнително често се откриват пикочни камъни (уролити).

 

 

-рентгенографска находка :

 

бронхиална калцификация или метастази при злокачествен тумор. Рентгенографията на корем най-често показва хепатомегалия. Половината от адреналните тумори калцифицират и по тази причина стават видими рентгенографски.

 

 

 

 

 

 

 

 

-коремна ехография - изследва се размера на самите адренални жлези .

 

 

 

 

Специфични хормонални тестове:

 

Основно се правят 2 теста : АКТХ стимулация и дексаметазон супресивен тест. И двата изискват да се тества нивото на кортизол в кръвта преди и след прилагане на съответното средство.

При АКТХ стимулацията се взима кръв преди и 1 час след прилагене на АКТХ. Теста отнема сравнително кратко време, използва се за доказване на ХАК, и дава около 20% фалшиво отрицателни резултати. Това означава, че 20% от болните животни могат да не бъдат диагностицирани с този тест.

 

 

 

 

Дексаметазон супресивен тест – тества се нивото на кортизола преди, 4 и 8 часа след стимулация с ниска доза дексаметазон. Тестът дава значително по-нисък процент фалшиво негативни резултати(5-10%) и може да разграничи централен от периферен ХАК.

Недостатъци – изисква престой на пациента в клиниката 8 часа. Може да има фалшиво позитивни резултати. По време на теста трябва да се избягва всякакъв стрес, включително ехография, рентгенография, защото това ще повлияе стойностите на кортизола.

 

 

 

Какви са целите на терапията на ХАК?

 

-          да се елиминират клиничните признаци

-          да се намалят токсичните ефекти на кортизола

-          да се поддържат нормални нива на кортизол

При всички случаи медикаментозната терапия има за цел да контролира заболяването, а не да го излекува.

 

 

 

Какви са възможностите за медикаментозна терапия?

 

 

Трилостан- намалява продукцията на кортизол, като подтиска един от ензимите, включени в процеса на образуването на хормона. Прилага се веднъж дневно с храна. Странични ефекти в началото на терапията са известна летаргичност и намаляване на апетита, докато организма се адаптира към лекарството. За да се следи ефективността на терапията, се правят периодично АКТХ стимулации – на 14, 30, 90 дни след началото и след това на всеки 6 месеца.

Резултатност на терапията – около 5% от пациентите не реагират на терапия с трилостан. При 2-3% може да настъпи Адисонова криза(опасно ниски нива на кортизола)

 

Kетоконазол– традиционно се използва като противогъбичен антибиотик, но един от ефектите му е да подтиска продукцията на стероидни хормони. Прилага се 2 пъти дневно през устата. Като странични ефекти могат да се наблюдават безапетитие и повръщане. Тъй като препарата се метаболизира в черния дроб, освен периодични тестове за ефективността на терапията( ниво на кортизола), се следят и чернодробните ензими.

Резултатност на терапията – около 20% от пациентите не реагират на терапия с кетоконазол. Няма опасност от Адисонова криза.

 

 

Съществуват и други медикаменти за терапия на хиперадренокортицизъм – най-популярните са Lysodren  и L-Deprenyl.

 

 

 

Има ли хирургична терпаия за ХАК?

 

 

Адреналектомия (отстраняване на надбъбречна жлеза)– практикува се при установени едностранно или двустранно тумори на адреналните жлези. Около 50% от тях са доброкачествени. Преди да се предприеме хирургична намеса, трябва да се установи дали туморът не е метастазирал – необходима е рентгенография на гръден кош и детайлно ехографско изследване на коремните органи. Ако туморът е малигнен, оперативната намеса може да се окаже излишен риск.

Адреналектомията е сравнително сложна операция, тъй като се работи с деликатни тъкани, разположени в непосредствена близост и понякога сраснали с големи съдове – аортата, бъбречните артерии, задната куха вена.

Ако операцията е успешна, шансовете за пълно възстановяване след отстраняване на тумора са много добри.

Средната продължителност на живота на кучетата, претърпели операция, е 36 месеца (това включва и пациентите, починали скоро след операцията).

 

Хипофизектомия– извършва се при наличие на хипофизен тумор и представлява отстраняване на хипофизната жлеза, която е разположена в основата на мозъка. Както може да се предположи, това не е рутинна операция и няма достатъчно широка база за статистика.

 

 

Каква е прогнозата за животните с ХАК?

 

Средната продължителност на живота на кучетата с адренално зависим ХАК е 36 месеца, а на тези с хипофизно зависим – 30 месеца.

Много кучета умират или биват евтаназирани заради усложнения, свързани със синдрома на Cushing, например белодробен тромбоемболизъм, диабет, инфекция, макротуморен питуитарен синдром и др.

 

Макротуморния синдром се дължи на растеж на тумора в околната мозъчна тъкан. Кучето показва неврологични признаци като лутане, въртене в кръг, поведенчески промени. Признаците най-често се развиват 6 и повече месеца след поставяне на диагнозата.

 

Белодробния тромбоемболизъм най-често се проявява с внезапно начало на респираторен дистрес и/или трудно дишане. Прогнозата за възстановяване при това състояние е лоша. Ако животното оцелее, са му необходими около 7-10 дни терапия с кислород.

 

Развитието на диабет е друг потенциален проблем. Високите нива на стероиди могат да предизвикат инсулинова резистентност. Признаците на диабета са много сходни с тези на ХАК, така че е важно да уведомите вашия лекар, че въпреки терапията признаците на животното са се възобновили. При много пациенти диабета се контролира с редовно прилагане на инсулин.

 

Инфекциите са чести при болните животни поради свръхпродукцията на стероиди, които намаляват естествения имунитет. Най-чести са уринарните и кожните инфекции, от по-сериозните и живото застрашаващи са пиелонефритът и генерализираният сепсис.

 

 

Каква е прогнозата ако не се лекува заболяването?

 

Заболяването протича бавно, за месеци и години. В крайната фаза се развиват сърдечни проблеми свързани с десностранна сърдечна недостатъчност, тромбоемболизъм с всички последици от тромбози на различни съдове. Най-честа причина за смъртта е белодробен тромбоемболизъм.

 

 

Извод

 

Хиперадренокортицизмът е сложно хормонално заболяване с разностранна клинична картина. Диагностицирането му може да е трудно и да изисква множество параклинични изследвания. Добрата новина е , че съществува ефективна терапия- хирургична и медикаментозна.

Както и при всяко друго заболяване, ранната диагностика на ХАК, преди развитието на сериозни усложнения, значително ще удължи живота на пациента. За животните над средна възраст (над 7 години) се препоръчват профилактични прегледи и кръвни изследвания на всеки 6 месеца.