Пателарна луксация

За някои стопани тази типична картина на пателарна луксация е позната. Следващата статия има за цел да изясни много факти за това често срещано ортопедично заболяване.

Какво е нормалната анатомия на коляното?

Пателата или колянната капачка е малка кост в състава на четириглавия бедрен мускул. Тя нормално се плъзга в бразда на бедрента кост, наречена трохлея. Сухожилието на четириглавия бедрен мускул (квадрицепс) завършва върху костен израстък на тибията (Тuberositas tibiae) , разположен малко под коляното. Изброените структури- бедреният мускул, сухожилието и пателата, са  разположени в права линия и формират така наречения екстензорен механизъм. Нормалното развитие на изброените структури осигурява правилното движение в сложната колянна става без излишно триене.

Какво представлява пателарната луксация?

 Пателарната луксация е ортопедично заболяване, при което колянната капачка излиза извън бедрената бразда (трохлея) при свиване на коляното. Тя може да бъде латерална или медиална в зависимост от това дали се измества от външната или от вътрешната страна на коляното.

 При някои кучета, поради неправилно развитие или травма, ръбовете на колянната бразда (трохлея) са недостатъчно високи и самата бразда е твърде плитка. Това може да позволи на колянната капачка да луксира (да излезе извън браздата), което „заключва" коляното и крака се държи свит над земята. Веднъж луксирала пателата трудно може да се върне в нормалната си позиция без отпускането на бедрените мускули и изпъването им. Това обяснява защо засегнатите кучета държат крака си свит за известно време- докато коляното е свито пателата остава луксирала. Веднъж възстановила позицията си колянната капачка се движи гладко и кучето продължава движенията си без дискомфорт.

Колко  често се среща пателарната луксация?

Заболяването е едно от най- честите вродени ортопедични проблеми при кучетата, в някои популациия засяга до 10 % от кученцата. В около 50 % от случаите луксацията е двустранна и засяга и двете колена. За съжаление поради слабия контрол при развъждането, в България заболяването е много често сред дребните породи.По- рядко се открива при по- едрите кучета.

Кои породи са предразположени?

Пателарната луксация е характерна за дребните породи кучета, особено; Пинчер, Бостън териер, Чихуахуа, Померан, Мини пудел и Йоркшир териер.

В последните десет години се наблюдава тенденция за по- често засягане на по- едри породи като: Английски булдог, Шарпей, Ретривъри, Акита ину и Пиринейско планинско куче.

Какви са причините за пателарната луксация?

Смята се, че най- честата причина за пателарната луксация е генетичен фактор, определящ неправилното формиране на коляното. В повечето случаи най- съществено е, че при формирането на браздата, в която се движи пателата остава много плитка или липсва напълно.Това обаче далеч не е единствената причина.

Това ,че луксацията често е двустранна, развива се в ранна възраст (несвързана с травма) и има наличие на породна предразположеност, поддържа тезата , че пателарната луксация е резултат от вродена аномалия в целия екстензорен механизъм.  Вродената пателарна луксация вече не се смята за изолирано изменение на колянната капчка, а по-скоро последствие на сложна скелетна аномалия, засягаща цялостното развитие на задния крайник.

Особена форма на пателарната луксация е вродената (конгенитална) IV степен. При нея животните още с раждането си показват патология в скелета- изкривяване на дългите кости, контрактура на медиалните мускули, липсваща трохлея.. Всъщност, при растежа на скелета, трохлеята (браздата) се дооформя до голяма степен от натиска на пателата. При липса на такъв, често трохлея въобще не се развива. Затваря се порочен кръг в развитието на коленните структури, които води до тежка патология- обла недоразвита ставна повърхност, вместо бразда; трайно луксирала патела с контрахиране на меките тъкани, намален обхват на движенията и т.н.

Понякога кученцата имат характерна много изменена позиция на задните крайници:

Този тип патология е най-труден за терапия, тък като ранната операция е абсолютно задължителна, но костни корекции при растящите животни са противопоказани. В най-тежките случаи състоянието може да е нелечимо.

Възможно ли е пателрната луксация да е последствие от друго заболяване?

Всъщност пателарната луксация, много често се дължи на неправилно развитие (малформация) на дългите кости на задните крайници:         

Мекотъканни фактори могат да бъдат:

• - Контрактура или атрофия на четириглавия бедрен мускул
• -Твърде дълга пателарна връзка
•  -Генетични заболявния на скелета - мукополизахароидоза напр.

Пет месечен пинчер с вродена пателарна луксация (IV степен), вследствие на генетичен проблем с метаболизма на колагена- мукополизахароидоза.

Сравнително рядко, причината за луксацията е чисто травматична, след фрактура на бедрената кост :

   Понякога утежняващ фактор за медиалната луксация може да е, съпътсващо скъсване на предната кръстосана коленна връзка. Причината е антиротационната функция на тази връзка- при загубата й, има тенденция за вътрешна ротация на тибията и повишен медиален опън. Обратното също важи- медилната луксация, поставя кръстосаната връзка под по- голямо от нормалното напрежение.

Петгодишен английски булдог с медиална пателарна луксация... и артрит вследствие на скъсана предна крсъстосана връзка.

Какви са признаците на пателарната луксация?

Клиничните признаци на пателарната луксация варират според тежеста на проблема. Състоянието често се открива случайно от ветеринарния лекар при рутинен клиничен преглед или пък обратното- може да е причина вашия любимец въобще да не стъпва на крака си.

При дребните породи кучета,  заболяването обикновено започва с внезапно вдигане на крака в рамките на няколко стъпки, както и с опити  за изпъване на коляното. Обикновено дискомфорта бързо изчезва. Сравнително рядко, кучета държат крака си вдигнат няколко дни и показват сериозен дискомфорт. При пациенти с двустранна пателарна луксация може да се промени цялата поза при ходене- типично е по-ниско разположена задница с ротирани и далече от тялото колене.Със задълбочаването и прогресирането за заболяването куцотата става все по-честа и накрая може да стане постоянна.

При младите кученца с медиална пателарна луксация се наблюдава характерна постановка на задните карйници  О-образна форма погледнато отзад ( "bow-legged"), която обикновено се влошава с растежа.

Едрите породи с латерална луксация показват обратното- Х-образна ("knocked-in knee") постановка със събрани колене, особено при комбинация от пателарна луксация и тазобедрена дисплазия.

 Единайсет месечно хъски с двустранна пателарна луксация.

Кога трябва да се потърси ветеринарна помощ?

Желателно е да се консултирате със специалист ветеринарен ортопед ако се притеснявате за походката на любимеца си или пък ако вашия ветеринарен лекар ви изпрати за такава консултация. 

Как се поставя диагнозата?

Латерална пателарна луксация при 4 месечно кане корсо. 

  Медиална пателарна луксация.

 При ортопедичния преглед степента на пателарната луксация може да се класифицира в четири степени.

Анатомична клсификация: 

Хирургична терапия обикновено се обсъжда при минимум втора степен.

Често ветеринарният хирург препоръчва допълнителни изследвания за откриването на съпътстващи проблеми, с цел определяне на най-добрия терапевтичен план за конкретния пациент. Те могат да включват:

• Палпация на коляното под лека седация (упойка) за откриване на увреждания в коленните връзки

•  Рентгенова снимка на таза, коленните стави и по- рядко тибиите, с цел откриване на промяна във формата на костите или тазобедрена патология .

Освен луксиращата патела (бялата стрелка) в случая на този шпитц се открива и Legg- Calve Perthes- заболяване на тазобедрената става (жълта стрелка)

•  Спецфифични рентгенови проекции

В случая т. нар. "Sky line view"- изплозва се за предоперативна оценка на дълбочината на трохлеята

Какво би се случило ако пателарната луксация не се лекува?

Последиците от нетретирането на заболяването зависят от степента му, възрастта, активността, теглото на пациента.

Много вжани са дългосрочните последици - риска от разитието на остеоратрит в коляното. Последното състояние е трайно и трудно лечимо.

В действителност при дребните пациенти рядко се наблюдават тежки остеоартритни промени , вследствие на пателарна луксцаия.

При по- тежките и активни кучета нещата стоят по- различен начин. При постоянното излизане на колянното капаче, хрущяла на трохлеята се уврежда и понякога прогресира до оголване на отделни участъци субхондрална кост.Това води до осеоартрит и трайна ставна болка.

При младите кученца ненормалното положение на пателата може допълнително да допринесе за изглаждането на браздата на трохлеята и прогресиране на проблема.

При всички кучета изместването на пателата прави колянната става нестабилна и предразполага пациента към скъсване на предната кръстосана връзка, състояние което води до пълно неизползване на крака.

Важно е при случай на пателарна луксация тежестта на проблема да се прецени от ветеринарен специалист , преди развитие на траен остеоартрит.

Как се лекува пателарната луксация?  

При дребните породи, при които липсват клинични признаци (куцота) трябва да бъдат следени, но като правило те не изискват задължителна хирургична корекция. Хирургичното лечение се препоръчва при проява на клинични признаци (втора степен и нагоре).

Трябва да се отбележи , че при едрите кучета пателарната луксация винаги е клинично проявена, изискваща хириргична терапия.  Операциите могат да бъдат доста сложни- в по- тежките случаи се налага корективна остеотомия на костите за изправяне на екстензорния механизъм. Така се избягва,  рецидивиране на проблема. Корективните операции са скъпи, инвазивни и изискват добро планиране. Комуникацията лекар собственик е много важна в такива случаи.

 Една или комбинация от няколко техники може да са необходими за корекция на пателарната луксация:

• Промени в меките тъкани около колянната капачка, с цел да се намали напрежението от страната на луксацията и увеличаване на тегленето от срещуположната страна.
• Задълбочаване на бедрената бразда, при което пателата потъва по-дълбоко в улея на трохлеята, където е нормалната и позиция.Техниката се състои в изрязване на триъгълно костно- хрущялно парче, издълбаване на костта отолу и връщане на костното парче

• Преместване на тибиалния израстък (Tuberositas tibiae), мястото където завършва връзката на пателата(виж първия параграф). Това помага в изправянето на екстензорния механизъм (квадрицепс, патела, тибиален израстък).

• Корекция на формата на неправилно формираните кости се налага  в по-тежките случаи. Техниката включва срязване на костта, коригиране на формата и фиксиране с пластина.

• Ендопротезиране на трохлеята (Patellar Grove Prosthesis)

 Това е сравнително нова техника в разработка, която се прилага при крайно тежки артритни промени на ставната трохлеарна повърхност. Приложение има и при някои тежки случаи с  комплексни костни деформации - премества се трохлеарната бразда под пателата без корективни операции за изправяне на костите. Като всички техники с ендопротезиране и тази е краен вариант за терапия. 

Техниките, които коригират луксацията се определят индивидулано за всеки конкретен пациент от ветеринарния хирург. Пациентите обикновено показват бързо подобрение и се възстановяват  в рамките на 30 дни.

Каква е постоператинвта грижа за оперираните кучета?

 В по тежките случаи може да се препоръча курс рехабилитация в клинични условия- плуване, ходене в специална вана с вода("water treadamill") и др. Активността обинковено е ограничена до разходка на каишка за период от 6 до 8 седмици, в зависимост от извършената техника и състоянието на пациента. За проследяване на костното зарастване могат да бъдат назначени периодични рентгенови снимки.

Каква е прогнозата при хирургичното лечение на пателарната луксация?

Около 90 % от собствениците намират резултатите от операцията за задоволителни до отлични. Прогнозата е по- съмнителна при едрите породи, особено при комбинация с други проблеми.

Възможни ли са усложнения след операцията?

Веднъж появили се дегенеративните ставни промени, обиновено прогресират с времето. Това не означава задължително, че любимеца ви ще куца в резултат на тях. Хранителни добавки (хондропротектори) и специални диети могат да подобрят ставната функция и да забавят прогресирането на артрита в колянната става.

Известна степен на пателарна халтавост може да се появи в близо от 30 % от случаите. За щастие ,това много рядко създава клинични проблеми като куцане. Мигриране или счупване на хирургичните импланти, както и инфекцията на колянната става се случват рядко.

Възможно ли е рецидивиране на проблема?

Да, възмоно е .

Важно е да се знае , че механичните сили, които въздействат на коленната капчка при движение са огромни. Като се добави повтаряемостта (цикличността) на натоварването не е изненадващо , че субоптималната хирургична корекция може да доведе до неуспех. Например прилагането само на мекотъканни корекции в случаи със сериозни костни деформации- изкривяване на бедрените кости, ротация на тибиите, са обречени на рецидив на състоянието. Нито една изкуствена връзка не може да устои на цикличната натовареност ако бедрените мускули теглят пателата извън от трохлеята и неминуемо би се скъсала, освен ако не се изправи екстензорния механизъм.                                    

Какво може да се направи за превенция на заболяването?

Тъй като заболяването може да се предава генетично в поколенията, кучета с пателарна луксация би трябвало да се изключат от разплод.Те все пак могат да бъдат отлични домашни любимци. При тези, които изискват хирургична намеса се очаква пълно възстановяване без ограничения в активността.

Важен е въпсросът дали трябва да има профилактичен скринингов контрол при развъждането на някои дребни породи кучета. Според нас въвеждането на такъв контрол в България е задължителено , тъй като честотата на срещане на проблема е тврърде висока. Съвместната работа на лекари и развъдчици може драстично да намалии броя на кучетата страдащи от проблема. Подобни програми за предварителна оценка на развъдните кучета има в страни като Швейцария. Добрата новина е, че диагностиката на пателарната луксация е доста по- лесна и праволинейна в сравнение на заболявания като лакътна и тазобедрена дисплазия.

ИЗВОД

Пателарната луксация е доста разпространено ортопедично заболяване сред някои породи кучета. Степента му варира: често не изсиква никакво внимание , а понякога хирургичното му лечение е единственият адекватен начин да се осигури качествен и активен живот на домашния ви любимец. Това се зависи от клиничните признаци и от преценката на специалист ортопед. За щастие, при адекватна терапия прогнозата за възстановяване е отлична в много от случаите. Контрол върху развъждането е единстеният начин за првенция на заболяването.

Автор: Д-р Владислав Златинов

zlatinov_vet@yahoo.com

Информативно видео на английски: http://www.youtube.com/watch?v=UMj9EpIIOSI#t=27

Статиите в този сайт НЕ заместват клиничният преглед от ветеринарен лекар и не са основание за диагноза. Моля посъветвайте се с лекар ако забележите необичайно поведение или болестни признаци при любимеца ви. Той може да открие важни проблеми, които вие може да сте пропуснали.