Любопитни случаи

Дисковата херния

 

Дискова херния / Дегенеративно заболяване на междупрешлените дискове при кучетата

 

Дисковите хернии и другите заболявания на гръбначния стълб са едни от честите причини за посещение при вeтеринарния лекар. Заболяването би могло да бъде доста комплексно, като за справяне с проблема е много важна комуникацията между лекар и собственик. Целта на тази статията е да помогне на собствениците на болни животни да разберат същността на заболяването както и да им помогне при взимане на важните и трудни решения, пред които могат да бъдат изправени.

 

За какво служи междупрешленния диск?

Гръбначният мозък е един от най-важните и чувствителни органи в тяло. Ако бъде травмиран неговите клетки не регенерират, което означава , че уврежданията му могат да причинят необратими промени. Това е причината гръбначният мозък да бъде предпазен по много специален начин. Той е поместен е костния канал на гръбначния стълб; защитен е отвсякъде със здрава кост, с изключение на междупрешленните дискове.

Дисковете са абсорбиращи натиска съединително-тъканни структури между прешлените на гръбнака. Благодарение на тях гръбначният стълб да се движи нагоре, надолу и настрани без да има контакт между костите на прешлените.   

 

                                                                                            

 

Какво означава дискова херния, и защо определени породи са предразположени?

Дискът се състои от две части. Външната обвивка (anulos fibrosus) е като много дебела черупка. Тя се състои от здрави влакна, които предпазват централната част(nucleus pulposus). Анулусът е най-тънък в горната си част (точно под гръбначния мозък). В централната част на диска има вещество с консистенция като гъста паста за зъби; то е много по-меко от външната обвивка. Когато анулоса дегенерира, това позволява на централната част на диска да изпадне. Това се нарича протрузия на диска или дискова херния. Тъй като е анулусът е най-тънък в горната си част, дисковият материал, който изпада почти винаги върви нагоре, оказвайки натиск върху мозъка. Тъй като гръбначния мозък е заобиколен от костен канал, той бива притиснат в него.

Дегенерацията на междупрешленните дискове е заболяване, причиняващо спонтанно изменение на външната обвивка на диска, и последващо изпадане на централната му част. Заболяването не е причинено от травма, макар че такава може да допринесе за проявата му. Проявата е спонтанна, а причините са най-често генетични. Повечето кучета с такова дегенеративно заболявания са между 3 и 7 годишна възраст.

 

Предразположени са по-дребни породи кучета, като дакел, басет, хин, лхаса апсо, ши тцу, пекинез, кокер шпаньол, и т.н., наричани хондродистрофоидни. Причината за това е, че те са били генетично селектирани за екстериора на “кучета-джуджета” (повечето от тези кучета имат дълго тяло и къси крайници). За съжаление селекцията в екстериорно отношение е довела до дефект в развитието и узряването на хрущяла на целия скелет, включително междупрешленните дискове в. Крайният резултат е ,че дискове на тези кучета са не само се износват с възрастта, но също се подлагат на допълнителна дегенеративен процес, започващ през първата една- две години от живота.

Едрите породи, като на немска овчарка и доберман също се засягат от подобни проблеми, но по- рядко.

Повечето собственици на животни съобщават, че дисковата херния настъпва след някакви травматични събития, като относително нисък скок или падане. Въпреки че тази травма често се посочва като причината , всъщност хернията не би се получила ако дискът не е дегенерирал преди това.

 

Как изпадналият диск засяга гръбначния мозък? Какви са клиничните признаци?

Образно, гръбначният мозък е много подобен на телефонен кабел, който се състои от хиляди малки жици. Когато е притиснат, предаването на информация чрез многото микроскопични нишки е компрометирано. При дискова херния нуклеуса е избутан нагоре и притиска гръбначния мозък и / или нервите, които излизат от него. При натиск върху нервите се получава различна по степен болка (радикулитен синдром), а ако е изпаднал достатъчно дисков материал в гръбначния канал, мозъка е притиснат и се развива неврологичен дефицит.

 

 

 

Първият признак на гръбначномозъчна дисфункция е промяна в нормалните двигателни умения и координиране на движенията. Клинично се наблюдава тенденция за спъване, залитане, провлачване на краката, невъзможност за изкачване на стълби. Неврологичният дефицит може да прогресира до момент, в която кучето не е в състояние да движи волево засегнатите крайници (парализа, плегия). Дисфункцията на гръбначния мозък може да засегне и функцията на червата и пикочния мехур (частично или пълно изпускане). Последно се засяга усещането за дълбока болезненост.

 

 

 


Колко бързо дегенерира и изпада дискът ?
 Най-често дисковите хернии възникват между гръдната и поясната част на гръбначния стълб, въпреки че те също могат да възникнат и в шийната област. Последният вариант, често причинява парализа без силна болка или пък силна болка, без парализа. Ако парализа засяга четирите крайника, изпадането на диска е в шийната област. Поради начина, по който са подредени нервните пътища в гръбначния мозък, шийните дискови хернии могат да влошат първо функцията на задните крака или дори да засегнат само тях.

Дегенерацията на диска настъпва относително бавно- в продължение на седмици и месеци. Кучето понякога изпитва болка и не желае да се движи. Самата дискова херния обикновено се развива много бързо. При някои кучета се получава рязка парализа в рамките на час. Колкото по-бързо и тежко е началото, толкова по-голяма е необходимостта от бърза, понякога спешна, ветеринарна помощ.

 

Как се диагностицира дисковата херния?

Предполагаемата диагноза се поставя въз основа на анамнезата за болка в областта на шията или гърба, некоординираност при ходене или парализа, без история на травма. Клиничният преглед обикновено е доста категоричен дали проблемът идва от гръбначния мозък. Друг важен фактор е породата на пациента. Ако кучето е една от предразположените породи, диагнозата е още по-вероятна.

В някои случаи, обикновената (нативна) рентгенова снимка може да помогне за локализиране на проблема, но резултатите може да са подвеждащи. Нормалният, а често и дегенериралият диск, са рентгено-негативни (невидими). Само ако диска е минерализиран ще се открие с нативна снимка. За съжаление често се наблюдават калцифицирали дискове без дискова херния (асимптоматични). Тази комбинация може да доведе до неправилно локализиране на проблема. Изисква се сериозен опит за точна интерпретация на този тип рентгенови снимки, а дори и в ръцете на специалист диагноза може да бъде под съмнение. За получаване на добро качество на снимката обикновено се изисква пациентът да бъде напълно неподвижен, а това обикновено означава обща анестезия.

Когато пациентът има нужда от операция и нативната рентгенография не успее да открие проблема, се налага използване на по-усъвършенстван диагностични средства. Обикновено това означава, извършване на миелография, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

 

Миелографията е инвазивна процедура и включва инжектиране на специален контраст около гръбначния мозък, докато кучето е под обща упойка. При рентгенографията с контраст гръбначния мозък се очертава добре. Прекъсване на контраста означава, че има притискане на мозъка.
ЯМР е най- ценния диагностичен метод (неинвзивен), но засега е с ограничено приложение в България. Предимството му е в качеството на образа (може и триизмерен).

 

Ами ако миелографията е нормална?

Целта на миелографията е да се локализира притискането върху гръбначния мозък. Ако тя е нормална,означава, че липсва притискаща лезия. Обикновено това означава, че операцията не е необходима и причината за парализата може да е една от следните диагнози:

Спинален шок. Това е временна загуба на неврологична функция, която обикновено се свързва с травма. Той възниква внезапно и наподобява сътресение на мозъка. Той може да остави трайни увреждания, но обикновено завършва с пълно оздравяване в рамките на няколко часа до няколко дни.

Фиброкартилагенозен емболизъм. При това заболяване, малко парченце дисков материал запушва един от кръвоносните съдове на гръбначния мозък. Вследствие на нарушеното кръвоснабдяване, сегмент на гръбначния мозък престава да работи, което води до парализа. Често, парализата е асиметрична: включва само един заден крак, или единият заден крак е по-силно засегнат от другия. Обикновено се очаква пълно възстановяване след няколко дни до седмици. Хирургичната намеса е излишна.

 

 

 

Дегенеративна миелопатия. При това нелечимо състояние постепенно настъпва парализа, която започва с влачене на задните крака по време на ходене. Това влачене ("knuckling over") води до износване на ноктите на краката. Заболяването се развива за няколко седмици или месеца преди да настъпи пълна парализа. Характерно е за големи породи кучета, особено немски овчарки. За съжаление липсва ефективно лечение за тази миелопатия и когато парализата причини загуба на контрол при уриниране и дефекация единственият избор е евтаназията.

 

 

 

Задължително ли е всички дискови хернии да се лекуват оперативно?

Не е задължително. Лечението се основава на степента на заболяването.

Първа степен се характеризира с лека болка и обикновено се самоограничава до няколко дни. Втора степен причинява умерена до тежка болка. При трета степен се получава частична парализа (пареза) и некоординация в движенията. При четвърта степен има парализа (невъзможност за изправяне), но със запазена дълбока чувствителност. Най-тежката, пета степен се характеризира с пълна парализа и липса на дълбока чувствителност. Преминаването от една в друга степен може да се случи в рамките на час или ден.

Кучета с до трета степен дискова херния обикновено се лекуват с противовъзпалителни, болкоуспокояващи средства и стриктно ограничение на активността. Медикаментите, предписвани за заболяването включват нестероидни противовъзпалителни средства (карпрофен, мелоксикам, deracoxib, и т.н.) или кортикостероиди, като преднизолон или дексаметазон. Последните могат да имат някои странични ефекти (като повишен апетит, жажда, уриниране и др), но използването им в ниски дози, за кратък период от време често намалява болките. Някои кучета се повлияват добре от лечение с мускулни релаксанти. Ако болката е силна и не се контролира адекватно с изброените лекарства, различни опиоидни аналгетици могат да помогнат.

Важно е пациента да не се лекува с обезболяващи средства ако не може да се осигури стриктно обездвижване! Ако усещането за болка се подтисне, а кучето е много активно лесно се стига до катастрофални последици- пълно изпадане на дисковия материал! Чувството за болка е важно за самоограничаване на движенията. Продължителността на обездвижването варира между различните кучета, но обикновено е около 2-3 седмици.

За съжаление в България, много ветеринарни практики лекуват дисковите хернии единствено консервативно, независимо от клиничните признаци на пълна парализа и тежката степен на неврологичен дефицит. Вместо пациентът да се препрати за неврохирургична операция се изписва по схема препарата НИВАЛИН, който подчертаваме: няма никакъв доказан положителен ефект при компресия на гръбначния мозък (използва се само при локални възпаления на нерви). В някои случаи забавянето на хирургичното лечение води до необратими промени и понижава шанса за възстановяване на мозъчната проводимост (виж по долу).

 

Оперативно лечение се обсъжда в случаи, при които консервативната терапия не води до желания ефект (повече от 5-7 дни) или ако се установи влошаване на неврологичния статус. Пациенти с тежък неврологичен дефицит (четвърта степен) категорично изискват операция, макар че малък процент могат да се възстановят и без нея. Кучета с най-тежката, пета степен трябва не просто да се оперират, a хирургичната терапия е спешна! Колкото по– рано се извърши операцията, толкова по-добра е прогнозата. Ако въобще е възможно, операцията на такива пациенти трябва да се осъществи в рамките на първите 24 часа от появата на парализата.

Един по-сложен проблем е терапията на кучета, с често повтарящи се леки признаци. Разбира се, консервативната терапия може да се повтори, ако е била ефективна при лечение на предишните епизоди. Лошата новина е, че повтарящите се признаци обикновено се дължат на един проблемен диск, чието изпадане може да прогресира с времето. Този диск е като бомба със закъснител, и има вероятност да изпадне внезапно и да причини остра парализа. Ето защо, ако кучето изпитва признаци на болки в шията или в гърба и има неврологичен дефицит за 2-ти или 3-ти път, може би е време да се помисли за операция. Имайте предвид също, че тежестта на симптомите не винаги е пряко свързана с това колко дисков материал е изпаднал. Някои кучета, които са напълно парализирани, не се повлияват от операция, тъй като дисковия материал е малко, но енергията, с която гръбначния мозък е увреден може да е била твърде голяма. От друга страна, при много кучета с признаци само на болка се открива голямо количество притискащ материал. Това е възможно , тъй като при постепенно развило се притискане, гръбначния мозък има способността да се адаптира и функционира нормално (до определен момент). Поради това куче, което е с леки, но повтарящи се признаци може да има доста голяма дискова херния и операцията би била ефективна както в краткосрочен, така и в дългосрочен план.

                                                                                          

Каква е целта на операцията?

Целта на операцията е да се премахне притискането на гръбначния мозък, преди настъпването на необратими промени в него.

 

Най-често операцията се състои в декомпресия (намаляване на налягането) чрез създаване на “прозорче” в костната стена на прешлена, което осигурява достъп до гръбначния мозък- така наречената хемиламинектомия или вентрален слот. Това “прозорче” дава възможност за отстраняване на дисковия материал и декомпресия на мозъчната тъкан.

 

   

Неврохирургичните операции са сложни и изискват специално оборудване, обучение и умения. Повечето общо практикуващи ветеринарни лекари не извършват тези операции, и вместо това могат да препратят пациента за операция към специалисти в областта на ветеринарната неврология. Операциите на кучета с дискови хернии могат да бъдат много успешни; повечето пациенти ще ходят и водят нормален начин на живот, дори след като са били напълно парализирани.

 

 

Каква е успеваемостта при лечение на дисковите хернии с или без операция?

 Степен/ Продължителност Възстановяване: без хирургия          с хирургия

      

 

II степен/ до 1 седмица:                    80-90%                                     С хирургия - 90-95%

II степен/ над 1 седмица:                  60-70%                                     С хирургия - 90-95%

III степен:                                         30-40%                                     С хирургия - 85-95%

IV степен/ до 3 дни:                          <25%                                       С хирургия - 85-95%

IV степен/ над 3 дни:                         <20%                                      С хирургия - 60-70%

V степен/ до 24 часа:                         <5%                                        С хирургия - 50%

V степен/ над 24 часа:                       <5%                                        С хирургия - 20%

V степен/ над 72 часа:                                    < 5%                                                            <5 %

 

                                                   Прочети повече за случая на Кира  

 

Възможно ли е кучето ми да бъде по-зле след операцията, отколкото преди нея?

Почти винаги кучета, които са оперирани в задната част на гръбначния стълб не са по-зле след операцията, освен ако увреждането на гръбначния мозък не е прогресирало заради изпадналия диск. Пациенти с операция в областта на врата могат да покажат повишена куцота с единия или двата предни крака. Това се свързва с манипулациите около гръбначния мозък, които се правят по време на операцията. Болката може да се задържи за няколко дни, но това обикновено е временно. Подобряване би трябвало да е постепенно до пълно възстановяване.

 

Кога ще разберем дали операцията е успешна?

След операцията, вашият ветеринарен лекар се надява да постигне две неща. Първо, кучето трябва да се възстанови нормално, без усложнения от анестезията. На второ място, изпадналият диск трябва да се локализира и да се освободи натиска върху гръбначния мозък. Възстановяването на ходенето и изчезването на болката могат да отнемат от няколко дни до 6 седмици, така че успехът на интервенцията не може да се определи веднага.

 

Когато кучето ми може да се прибере вкъщи?

Обикновено след операцията, вашето куче ще бъдат хоспитализирано за 1 до 7 дни. При парализирано куче контролът над пикочния мехур и червата често са загубени, така че е най-добре да се изчака възвръщане на този контрол, преди изписването на пациента. Желателно е хоспитализацията да не надвишава седмица, тъй като възстановяването отчасти зависи от упражненията вкъщи и стимулиране на пациента да ходи. Тъй като стимулацията е толкова важна част от процеса на възстановяване, посещенията от собствениците се препоръчват още на другия ден след операцията.

Ако пациентът е бил парализиран преди операцията, вероятно е той да не е в състояние да ходи, при изписването от клиниката. Ветеринарният лекар трябва да даде подробни инструкции за по нататъшните процедури. За кучета, които са парализирани, грижите обикновено включват: даването на медикаменти, физиотерапия, обща хигиена, както и подържане редовно изпразване на пикочния мехур.

 

Физиотерапията може да включва такива неща, като сгъване и разгъване на парализирани крайници, масаж на мускулатурата, хидротерапия, както и помощ при ходене чрез кърпа под задната част на тялото.

Кучета с парализа обикновено имат и проблеми с инервацията на червата и пикочния мехур. В повечето случаи, се наблюдава тенденция за задържане на урината, което може да доведе до дискомфорт, увреждане на стената на пикочния мехур и инфекция. Собствениците могат да бъдат инструктирани да помагат на кучето като притискат корема и помагат за изпразване на пикочния мехур. След като кучето възстанови волевото движението на крайниците (дори да не може да се изправя), инконтиненцията обикновено отзвучава. За щастие, повечето кучета не се нуждаят от помощ с движения на червата.

 

Възможно ли кучето ми да получи нова дискова херния?

Отговорът е да. Въпреки това, повече от 95% от дегенериралите дискове се стабилизиарт без операция. Така че шансът за вашето куче да се нуждае от втора операция е по-малък от 5%.

 

Възможно ли е кучето ми да остане парализирано?

За голямо съжаление някои кучета, независимо от най-добрите медицински грижи, остават постоянно парализиран вследствие на дисковата херния. Причината е липсата на възможност за регенерация в гръбначния мозък. Наранявания, които водят до сериозни увреждания на гръбначния мозък могат да бъдат необратими, независимо от лечението. Някои собственици чиито животни са постоянно парализирани, не задържащи урина в крайна сметка избират евтаназията като изход.

Други собственици могат да изберат да продължат грижата за любимците си. Докато животното не страда и може да му се осигури нормално качество на живот, това е едно хуманно решение. Такива животни могат да бъдат подпомагани от използването на устройство, наречено "К-9 количка", която е по същество е инвалидни количка за кучета. Кучетата се адаптират много добре към този начин на живот и могат да тичат и играят почти нормално.

 

 

ИЗВОД

Дисковите хернии при кучетата са сериозен, а понякога и живото застрашаващ проблем. Предвид многото фактори около това заболяване, лечението варира и може да се промени при влошаване на състоянието. Вашият ветеринарен лекар е първият източник към когото да се обърнете за диагностика, терапия и съвети.

Поради своята сложност, лечението на заболяването понякога изисква консултация и рефериране към външен специалист работещ в областта на ветеринарната неврохирургия. Желанието на вашият ветеринарен лекар да потърси експертна помощ, е доказателство за неговата всеотдайност към вас, към вашия домашен любимец, както и за стремеж към осигуряване на възможно най-добрата и адекватна грижа за нашите пациенти.

 

 

Автор: Д-р Владислав Златинов

zlatinov_vet@yahoo.com

 

 

 

В статията са използвани материали от:

Small Animal Spinal Disorders: Diagnosis and Surgery, Nicholas Sharp and Simon Wheeler

Textbook of small animal surgery: Douglas Slatter BVSc PhD MS FRCVS

Статиите в този сайт НЕ заместват клиничният преглед от ветеринарен лекар и не са основание за диагноза. Моля посъветвайте се с лекар ако забележите необичайно поведение или болестни признаци при любимеца ви. Той може да открие важни проблеми, които вие може да сте пропуснали.

 

 

ОНЛАЙН ПЛАЩАНЕ

Уважаеми клиенти , ако желаете да заплатите Вашата сметка с банкова карта (или Paypal), моля използвайте този формуляр въвеждайки пациентски номер!

За пациент #